חיפוש באתר

טפסים

טופס בקשה להנחה בפעילות וחוגים תשפד

הנחיות למילוי הטופס:

תושב/ת יקר/ה!

נא מלאו טופס זה בדייקנות , טופס שיתקבל עם פרטים חסרים לא ידון בוועדה.

חלק א'

 

****** יש לצרף תצלום ת.ז + ספח המאשר שהמשפחה תושבת קרית עקרון******
מצב משפחתי = נא לסמן
אנא סמן את המשבצת הנכונה
חלק ב' אני מבקש הנחה עבור : (לכתוב בשורה המתאימה)
אנא סמן את המשבצת הנכונה
• המציינים הוצאות בגין ילד במסגרות החינוך המיוחד מתבקשים לצרף אישור מהמוסד החינוכי. • המציינים הוצאות רפואיות/פרה רפואיות חריגות יצרפו מסמכים מתאימים , נא לציין רק הוצאות שאינן מכוסות ע"י קופ"ח וכיוב'.
חלק ד': הכנסות:
1.נא לצרף לטופס הבקשה צילום של תלוש משכורת האחרון של שני בני הזוג.
2. ההכנסות הממוצעות של שני בני הזוג:
הערה: המקבלים קצבת אבטלה או הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי יצרפו אישור מתאים .
חלק ה' : הצהרה :
נא לצרף אישורים מתאימים.
בנוסף להכנסתי ממשכורת חודשית מהעבודה , יש ברשותי מקורות הכנסה נוספים:
תשלומי ביטוח לאומי
הכנסות אחרות
דיור – הכנסות והוצאות
האם יש בבעלותך דירת מגורים?:
האם הנכם מתגוררים בדירה שבבעלותכם?:
האם בבעלותכם דירת מגורים נוספת?:
אם אין בבעלותכם דירה, האם הנכם משלמים שכר דירה?:
אם יש בבעלותכם דירה, האם הנכם משלמים משכנתא?:
ויתור סודיות
אני החתום מטה
מאשר בזאת למחלקה לשירותים בקרית עקרון למסור נתונים לצורך רישום ביחידת המחשב של משרד הרווחה. לקבל ולמסור כל מידע, רפואי/ פסיכולוגי/ דיאגנוסטי מכל גורם שהוא, לצורך קבלת טיפול. לעיין במידע אודותיי, מבחינת מצב כלכלי/ סוציאלי ולא תהיינה לי אליכם או למועצה מקומית קריית עקרון כל טענה ו/או תביעה מסוג כלשהוא בקשר לאמור לעייל.
חתמו כאן

התקנון

הצהרה:

הנני מצהיר בזה , שכל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא, הריני מצהיר כי אין ברשותי הכנסות ממקורות נוספים שלא פורטו בטופס זה, ולא תהיינה לי אליכם כל טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא בקשר לאמור לעייל.

 

כל הטפסים הנלווים לבקשה זו יש לשלוח למזכירות במייל  mazkirut@ekron.matnasim.co.il בצרוף שם וטלפון.

 


צרו קשר:
קישורים:
מתנסנט חוגים הצהרת נגישות